Основные показатели здоровья населения методы его изучения. Методология изучения здоровья населения

Человечество давно привыкло ко всем благам нашей цивилизации: к электричеству, современной бытовой технике, высокому уровню жизни, в том числе и к высокому уровню медицинского обслуживания. Сегодня в распоряжении человека находится самое современное оборудование, которое с легкостью обнаруживает различные нарушения в работе органов и указывает на все патологии. Сегодня человечество активно использует открытие Кондрата Рентгена - икс-лучи, которые в последствии названы в его честь «рентгеновскими». Методы исследования с помощью рентгеновских лучей получили широчайшее распространение во всем мире. Рентгеновские лучи находят дефекты в конструкциях самого разного характера, сканируют багаж пассажиров, и самое главное - охраняют здоровье человека. Но еще сто с небольшим лет назад люди и представить себе не могли, что все это возможно.

На сегодняшний день методы исследования с помощью рентгеновских лучей являются наиболее популярными. А список исследований, проводимых с помощью рентгенодиагностики довольно внушительный. Все эти методы исследования позволяют определить очень широкий спектр заболеваний и позволяют на ранних стадиях обеспечить эффективное лечение.

Несмотря на то, что в современном мире стремительно развиваются новые методы исследования здоровья человека и диагностики, рентгенологические методы исследования остаются на прочных позициях в разного рода обследованиях.
В этой статье рассмотрены наиболее часто используемые рентгенологические методы исследования:
. Рентгенография - самый известный и популярный метод. Используется для получения готового изображения части тела. Здесь используется рентгеновское излучение на чувствительном материале;
. Флюорография - с экрана фотографируют рентгеновское изображение, осуществляется оно с помощью специальных приспособлений. Чаще всего этот метод применяется при обследовании легких;
. Томография - это рентгенологическая съемка, которую называют послойной. Используется при исследовании большинства частей тела и органов человека;
. Рентгеноскопия - получают рентгеновское изображение на экране, это изображение позволяет врачу исследовать органы в самом процессе их работы.
. Контрастная рентгенография - с помощью этого метода изучают систему или же отдельные органы путем введения особых веществ безвредных для организма,но делающих мишень исследования хорошо видимой для рентгеновских исследований (это так называемые контрастные вещества). Этот метод применяется тогда, когда другие, более простые способы не дают необходимых результатов диагностики.
. В последние годы стремительное развитие получила интервенционная радиология. Речь идет о выполнении хирургического вмешательства, не требующего скальпеля, под Все эти методы делают хирургическую операцию менее травматичной, эффективной и экономически выгодной. Это инновационные методы, которые и в перспективе будут применяться в медицине и все более и более совершенствоваться.

Рентгенодиагностика является также одной из основных там, где необходимы экспертные А порой - это единственно возможный метод установления диагноза. Рентгенодиагностика отвечает самым важным требованиям любых исследований:
1. Методика дает высокое качество изображения;
2. Оборудование максимально безопасно для пациента;
3. Высокая информативная воспроизводимость;
4. Надежность оборудования;
5. Низкая потребность в обслуживании оборулования.
6. Экономичность исследований.

При условии контроля за дозами, являются безопасными для здоровья человека. Биологическое действие небольших доз рентгеновских лучей,отнящихся к ионизирующему излучению, не оказывает сколько-нибудь заметного вредного воздействия на организм.А при условии дополнительного экранирования, исследование становится еще более безопасным. Рентгенологические исследования будут использоваться человечеством в медицине еще долгие годы.

Данные о заболеваемости, смертности, инвалидности, физическом развитии населения можно получить из различных источников информации, основными группами которых являются: 1) официальные отчеты лечебно-профилактических учреждений и органов здравоохранения, социального обеспечения, ЗАГСов, органов государственной статистики; 2) специально организованный учет случаев заболеваний и смертей в лечебно-профилактических учреждениях выделенных зон наблюдения - так называемые проспективные исследования; 3) ретроспективная информация за прошедший период; 4) данные врачебных осмотров населения; 5) данные клинических обследований, лабораторных и инструментальных исследований; 6) результаты медико-социологических исследований (опрос, анкетирование) населения; 7) результаты математического моделирования и прогнозирования.

Для решения оперативных повседневных гигиенических вопросов наиболее часто ограничиваются использованием источников первых трех групп, так как остальные хотя и дают более точные данные о здоровье, но очень громоздкие и дорогостоящие. Например, для учета максимального числа наиболее влияющих факторов окружающей среды и выявления закономерностей их изолированного и комплексного воздействия на здоровье людей требуются ответы населения, экологов и медицинских работников на большое число вопросов, содержащихся в специальных статистических картах, разработанных для конкретных исследований. Таких карт на каждого обследованного может быть более 10 с суммарным числом вопросов более тысячи, без учета необходимости получения и параллельного анализа обширной информации о состоянии окружающей среды.

После получения информации о показателях, характеризующих с различных сторон (от физического развития до смертности) состояние здоровья населения, необходимо дать интегральную оценку уровня здоровья, обобщив все показатели. Для этого проводят концептуальный (качественный) и математи-ко-статистический (количественный) анализ. Итогом концептуального анализа является распределение населения на группы здоровья, а вследствие мате-матико-статистического анализа можно рассчитать обобщенный индекс здоровья данной группы людей.

В дальнейшем с помощью математического моделирования можно установить количественную зависимость между факторами окружающей среды и группами или индексами здоровья (схема 3).

Группы здоровья. Идея распределения людей на несколько групп по уровню здоровья не является новой. В качестве примера можно привести классификацию С. С вору па (1960), согласно которой население делится на здоровых и больных с выделением следующих групп здоровых лиц: 1) без какого-либо физического или психического дефекта; 2) с врожденным дефектом,

Схема 3. Интегральная оценка состояния здоровья популяции

Не вызывающим заметного болезненного состояния и не требующим лечения;

3) со следами деформирующих влияний перенесенных болезней и ранений, не вызывающих заметного болезненного состояния и не требующих лечения;

4) с латентными или начальными признаками заболевания, не вызывающими болезненного состояния или ограничения дееспособности.

В Украине в течение последних лет использовалась классификация населения по группам здоровья (табл. 145). Эта классификация позволяет однозначно оценивать изменения в здоровье популяции путем анализа переходов людей из одной группы в другую.

Фактическое распределение населения на группы здоровья может быть приблизительно таким, как показано в табл. 146, т. е. с учетом, помимо критериев распределения населения на группы здоровья, данных о структуре населения по выделенным группам, полученных на больших популяциях. Эти данные можно использовать как своеобразный эталон (относительную гигиеническую норму) для сравнения результатов гигиеничных исследований.

ТАБЛИЦА 145 Классификация населения по группам здоровья

ТАБЛИЦА 146 Распределение населения на группы здоровья по критериям здоровья

Приведенные в табл. 145 и 146 схемы распределения населения на группы здоровья не учитывают такой показатель здоровья, как физическое развитие, что особенно важно при комплексной оценке состояния здоровья детей и подростков. Методика представленная в табл. 147, позволяет охарактеризовать состояние здоровья с учетом физичесокго развития (P.C. Стальнова, 1977).

ТАБЛИЦА 147 Распределение населения на группы здоровья с учетом физического развития

Как уже отмечалось, распределение на группы здоровья представляет собой концептуальный (качественный) анализ состояния здоровья. Однако для моделирования взаимосвязей в системе окружающая среда - здоровье и определения ее количественной характеристики целесообразнее применять математико-статистический анализ, в частности использовать обобщенные индексы здоровья. Указанные индексы характеризуют уровень здоровья населения, интегрируя в себе ряд показателей.

Так как эти индексы играют важную роль, к ним предъявляются достаточно высокие требования, которые сформулированы ВОЗ еще в 1971 г. и дополнены отечественными учеными:

1) доступность данных для расчета индекса;

2) полнота охвата населения;

3) достоверность (данные не должны изменяться во времени и пространстве, чтобы не оказать существенного влияния на индекс);

4) вычисляемость (простота и невысокая стоимость расчета);

5) приемлемость метода расчета и оценки;

6) воспроизводимость различными специалистами;

7) специфичность (отражение изменения только в определенных явлениях, выражением которых служит индекс);

8) чувствительность к изменению соответствующих явлений;

9) валидность (мера истинного выражения факторов);

10) репрезентативность (отражение изменений в здоровье отдельных групп населения - возрастно-половых и др.);

11) иерархичность (единый принцип для всех иерархических уровней);

12) целевая состоятельность (адекватно отражение цели улучшения здоровья).

При изучении влияния окружающей среды на здоровье населения нашли практическое применение достаточно простые индексы Л.Е. Полякова и Д.М. Малинского (1971), С.А. Гаспаряна (1978), Ю.М. Комарова (1979) и других ученых. Методика достаточно простого расчета индекса Л.Е. Полякова и Д.М. Малинского включает:

1) расчет отдельных показателей здоровья (заболеваемости, инвалидности, физического развития, смертности и др.) для каждой сравниваемой популяции (Р^, где і - номер показателя; j -номер популяции);

2) расчет усредненных показателей здоровья (Р:) для всех сравниваемых популяций;

3) расчет нормированных по среднему уровню отдельных показателей здоровья (сои) для каждой сравниваемой популяции:

Где а і - среднее квадратичное отклонение і-показателя во множестве исследуемых популяций;

4) замена со у вероятностными оценками (Яy) по специальной таблице, в которой Яy изменяются от 0,01 до 0,99 в зависимости от величины ©у (например, при нахождении сОу в интервале от 2,00 до 2,49 вероятностная оценка Яy принимается равной 0,91);

5) расчет обобщенного индекса здоровья (К:) для і-популяции:

Где п - количество отдельных показателей здоровья, рассчитанных для введения в индекс.

Таким образом, состояние здоровья населения в обобщенном виде можно охарактеризовать с помощью как качественных критериев - распределением на группы здоровья, так и количественных - индексов здоровья.

На следующем этапе анализа здоровья населения устанавливают связь между факторами окружающей среды И состоянием здоровья, выраженным распределением на группы или индексом. Для решения такого вида задач, используют различные методы, которые могут быть разделены на следующие группы: 1) личный опыт и интуиция; 2) мнений экспертов; 3) анализ данных литературы; 4) статистический анализ; 5) эксперимент; 6) математическое моделирование; 7) системный анализ.

Необходимо несколько детальнее остановиться на системном анализе. Последний представляет собой методологию комплексного изучения системы как одного целого (ее цели, функции, структуры, организации, выявление отрицательных и положительных сторон) и разработки мероприятий для ее коррекции на основании использования различных наук, математических методов и вычислительной техники. Система - это совокупность составных элементов, взаимодействующих между собой и внешней средой и объединенных общими законами функционирования (E.H. Шиган, 1982).

Следовательно, системный анализ является оптимальным методом выявления приоритета в действии факторов окружающей среды на здоровье населения. Он объединяет в себе все вышеперечисленные методы.

Характеризуя методологию изучения системы окружающая среда - здоровья, следует остановиться и на таких понятиях, как факториальный и результативный признаки.

Факториальный признак - этиологический фактор окружающей среды, фактор риска или их сочетание, влияние которых на здоровье исследуется. Он чаще обозначается как X.

Результативный признак - показатель состояния здоровья, совокупность показателей здоровья или интегральный индекс здоровья. Его принято обозначать как Y.

Влияние факториального признака на результативный изучают поэтапно.

В целом деятельность санитарно-эпидемиологической службы по выявлению и оценке связей между факторами окружающей среды и здоровьем населения может быть представлена в виде принципиальной схемы (схема 4).

Изучение влияния факторов окружающей среды на здоровье населения начинают с определения цели, задач и программы исследования. Это очень важный в методологическом плане этап исследования.

Четко сформулированная цель работы (например, разработка и внедрение комплекса профилактических мероприятий по уменьшению вредного воздействия на людей пестицидов, используемых в сельском хозяйстве) обусловливает необходимость решения целого ряда задач. Достичь цели можно, опираясь лишь на определенную информацию, полученную во время проведения самого исследования, а точнее, вследствие решения задач этого исследования. Например, для разработки комплекса профилактических мероприятий, направленных на предотвращение вредного влияния пестицидов на здоровье человека, необходимо предварительно получить ответы на такие вопросы: какие группы пестицидов и когда наиболее часто применяются на данной территории; каким путем они чаще всего поступают в организм людей; какие изменения возникают в здоровье людей, кто эти люди по профессии, возрасту, полу, месту жительства и др.

Зная ответы на эти и другие вопросы, т. е. решив поставленные задачи, можно разработать профилактические мероприятия применительно к сформулированнойцели.

Для решения каждой задачи исследования необходимо разработать ее программу. Программой принято называть совокупность методик и методических подходов, с помощью которых каждая конкретная задача может быть решена

Схема 4. Выявление и оценка взаимосвязей факторов окружающей среды и здоровья населения

В достаточно полном объеме и с достаточно высокой степенью точности. Для разработки программы, как правило, используют данные специальной научной литературы, личный опыт врачей-гигиенистов, учитывается мнение экспертов-ученых, которые занимаются данной проблемой.

После определения цели, задач и программы изучения влияния факторов окружающей среды на здоровье населения необходимо выбрать зону (зоны), в которой это исследование будет проведено. Зоной наблюдения называется четко ограниченная территория (области, района, города, микрорайона, сельского населенного пункта, группы сел) с проживающим в ней населением, в которой регистрируются (исследуемая зона) или не регистрируются (контрольная зона) превышающие норму (или установленную в данном исследовании границу) уровни распространенности исследуемого фактора (факторов) окружающей среды.

В отдельных случаях под зоной наблюдения подразумевают определенное промышленное предприятие или учреждение (школа, детское дошкольное учреждение), в котором изучается определенный фактор среды, наиболее часто производственный. В отобранных по специальным правилам зонах наблюдения детально изучается санитарно-гигиеническая ситуация, проводится лабораторное и инструментальное исследование интенсивности действия всех ведущих факторов, дается их гигиеническая оценка.

Затем в зонах наблюдения изучают здоровье либо всего населения, которое там проживает, либо отдельных его групп (например, детей или лиц определенных профессий). Наиболее часто рекомендуется отбирать для исследования группы населения, более всего подверженные влиянию изучаемого фактора и наиболее чувствительные к нему.

Изучение здоровья населения в выбранных зонах в отобранных для исследования группах людей с помощью эпидемиологического метода, основными способами реализации которого являются санитарно-статистическое исследование, медицинское обследование, клиническое наблюдение, натурный эпидемиологический эксперимент.

Гигиенические исследования влияния факторов окружающей среды на здоровье населения в зависимости от их методологической направленности можно свести к четырем конкретным вариантам схем (схемы 5-8), которые построены на принципах доказательной медицины.

Вариант 1. Изучение влияния какого-либо известного фактора окружающей среды, например запыленности атмосферного воздуха, на один из показателей здоровья, например на заболеваемость населения ОРВИ. Рекомендуемая последовательность действий врача-гигиениста представлена на схеме 5. На начальном этапе исследования необходимо из разнообразных этиологических факторов окружающей среды отобрать какой-то один. Как правило, это выявленный по результатам лабораторных исследований СЭС, наиболее распространенный и наиболее выраженный вредный фактор на данной территории. После этого следует гигиеничное описание распространенности данного фактора: его уровней в окружающей среде, отношения к ПДК (ПДУ, ПДД), условию его

Схема 5. Гигиеническое исследование типа фактор - показатель здоровья (вариант 1)

Влияния, длительности взаимодействия, характера влияния (постоянный, ин-термитирующий и т. д.).

Следующий этап исследования представляет собой выбор наиболее чувствительного к влиянию данного фактора показателя здоровья и группы населения, в которой этот показатель будет определяться. При выборе показателя здоровья необходимо руководствоваться данными литературы о специфичности и неспецифичности воздействия исследуемого фактора на здоровье. Например, если изучается действие шума на рабочих промышленных предприятий, то показателем здоровья будет уровень снижения слуха среди них.

После сбора данных, необходимых для расчета выбранного показателя здоровья (обследование группы населения или сбор соответствующих учетно-от-четных документов), и определения его устанавливается наличие и направленность связи между интенсивностью влияния фактора и величиной данного критерия здоровья.

Вариант 2. Изучение влияния какого-то одного фактора окружающей среды на совокупность показателей здоровья или на обобщенный индекс, либо на каждый показатель здоровья отдельно (схема 6). Такую схему используют в том случае, когда исследуемый этиологический фактор окружающей среды (по данным литературы), влияет на несколько показателей здоровья или же

Схема 6. Гигиеническое исследование типа фактор - комплекс показателей здоровья

(вариант 2)

Когда наиболее чувствительные критерии здоровья неизвестны до исследования. Последовательность гигиенического поиска возможного влияния фактора на здоровье, представленная на схеме 6, отличается от схемы 5 тем, что исследуется не один, а несколько показателей здоровья, часто полученных различными способами (санитарно-статистическим, клинического наблюдения). В процессе такого исследования определяется чувствительность каждого отобранного показателя здоровья на влияние изучаемого этиологического фактора.

В последствии наиболее чувствительный показатель здоровья рекомендуется к применению в гигиенической практике как критерий для оценки влияния данного фактора. Может оказаться, что наиболее чувствительным к внешнему воздействию окажется не какой-то один отдельный показатель, а интегральный индекс здоровья. В этом случае данный индекс рекомендуется как критерий оценки действия фактора.

Описанные схемы предусматривают изучение влияния на здоровье людей лишь одного этиологического фактора окружающей среды. Однако на практике довольно часто до проведения исследования трудно выделить из множества

Внешних влияний на организм человека какой-то один фактор. Нередко многие вредные факторы присутствуют в окружающей среде одновременно. Поэтому возникает необходимость выделить в процессе исследования лимитирующие факторы вредности для разработки конкретных профилактических мероприятий. Для этого используют следующую схему исследования.

Вариант 3. Изучение влияния комплекса факторов окружающей среды на один из показателей здоровья (схема 7). При исследованиях по этой схеме устанавливают относительную значимость каждого факториального признака. Основное внимание в этом случае уделяют изучению комплекса факторов окружающей среды. Необходимыми условиями для этого являются тщательное гигиеническое описание уровней воздействия всех отобранных для исследования этиологических факторов риска, их количественная оценка, определение путей воздействия на организм, длительность и условия влияния. Перед проведением исследования влияния этих факторов на отобранный показатель здоровья (например, пыли, оксидов серы и азота на заболеваемость детей ОРВИ) необходимо нормировать фактические концентрации вредных веществ по отношению к ПДК (ПДД) с учетом их класса опасности, исключая "выскакивающие" варианты.

Схема 7. Гигиеническое исследование типа комплекс факторов - показатель здоровья

(вариант 3)

В дальнейшем осуществляют сбор данных для расчета и собственно расчет отобранного показателя здоровья, проводят математическое моделирование влияния, чаще всего с использованием корреляционно-регрессионного

Анализа. На основании моделирования по определенной методике выделяют наиболее сильный по своему отрицательному воздействию на показатель здоровья населения этиологический фактор окружающей среды.

Наиболее сложным и перспективным гигиеническим эпидемиологическим исследованием является исследование, проводимое по варианту 4.

Вариант 4. Изучение влияния комплекса факторов окружающей среды на комплекс показателей здоровья населения (схема 8). Наряду с многими безусловными достоинствами (учет влияния всех ведущих факторов среды на основные показатели здоровья) эта схема имеет один существенный недостаток, заключающийся в значительной трудоемкости ее реализации. Для ее осуществления необходимо не только детально, как по схеме 5, исследовать комплекс этиологических факторов окружающей среды, но и провести углубленное изучение здоровья населения одновременно по многим показателям.

Схема 8. Гигиеническое исследование типа комплекс факторов - комплекс показателей здоровья населения (вариант 4)

Отрицательно влияющие факторы, устанавливают перечень наиболее чувствительных показателей здоровья. Необходимое для этого математическое многофакторное моделирование осуществляют с использованием ЭВМ.

Все описанные типы методических подходов к гигиеническим исследованиям традиционны. В рассматриваемых выше случаях процесс изучения направлен от фактора к здоровью. В последнее время в популяционных гигиенических исследованиях начали применять и нетрадиционный, в том числе инверсионный подход, когда от оценки здоровья переходят к оценке факторов, его определяющих (схема 9). При этом четко прослеживается целевая направленность гигиенических исследований - обоснования достижимого "нормированного" уровня здоровья населения на основе влияния наиболее неблагоприятных факторов окружающей среды.

После выполнения всех вышеперечисленных этапов, согласно принципиальной схеме эпидемиологического исследования (см. схему 4), осуществляют сбор данных о здоровье населения, расчет различных показателей и индексов. Этот раздел исследования весьма трудоемкий, однако использование современной вычислительной техники позволяет существенно сократить время на определение различных показателей здоровья.

Полученный в процессе эпидемиологического исследования комплекс показателей здоровья для каждой исследуемой группы населения может оцениваться отдельно по каждому показателю или интегрироваться в один индекс здоровья населения. Сущность последнего как отмечалось выше, заключается в том, что многочисленные разрозненные показатели, характеризующие уровень здоровья населения, заменяются одним числом, с помощью которого можно ранжировать зоны наблюдения по выявленному уровню здоровья.

Если каждый из полученных показателей оценивается отдельно (или был получен только один показатель здоровья), то для его характеристики исполь-

Оценка уровня здоровья населения

Обоснование "нормированного" прогноза изменения уровня здоровья населения

Установление приоритетного перечня факторов окружающей среды

Разработка и осуществление профилактических мероприятий

Оценка эффективности профилактических мероприятий - уровня здоровья населения

Схема 9. Инверсионный подход к изучению влияния факторов окружающей среды на здоровье населения

ТАБЛИЦА 148 Ориентировочная оценка уровня здоровья населения

Основные понятия: частота и распространенность заболеваний и смертей, позитивные показатели здоровья, смертность, заболеваемость, продолжительность жизни, физическое развитие, интегративные показатели здоровья, индекс «глобального бремени болезней», индекс индивидуального здоровья, сводный индекс индивидуального потенциала здоровья, дезагрегированные показатели здоровья, обобщающий индекс здоровья, агрегированный количественный показатель физического благополучия, единицы здоровья, функциональный статус, индекс здоровья популяции, модель континуума здоровья, индекс статуса здоровья.

ТЕМА 3.1. ТРАДИЦИОННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ОЦЕНКИ

СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Здоровье человека формируется и поддерживается всей совокупностью условий повседневной жизни. По мнению А.Е. Ивановой, оценки здоровья и качества жизни характеризуются следующим образом.

Частота и распространенность заболеваний и смертей, которые являются традиционными показателями; интерпретировать их имеет смысл только в связи с тем, как они отражают качество жизни населения.

Позитивные показатели здоровья, к которым относятся: доли в популяции физически здоровых лиц, психически здоровых (по самооценкам) и социально благополучных. Вспомогательными показателями могут быть доли лиц, охваченных оздоровительными программами, доли имеющих благополучные весоростовые показатели, доли не обращающихся за медицинской помощью и др. Главная проблема при использовании этих показателей - выработка критериев нормы на местном, национальном и международном уровнях.

Измерители функциональных способностей людей решать жизненные проблемы, причем это более широкие измерители, чем те, которые применялись медициной для измерения физиологических резервов организма.

В систематизированном виде описанные показатели представлены в табл. 2, где отмечена эволюция идеологии формирования показателей в расширяющемся понимании. Движение сверху вниз идет от классических форм оценки здоровья общества по частоте и распространенности болезней и смертей к более сложным популяционным оценкам социального характера. Двигаясь по колонкам слева направо, можно проследить усложнение производных оценочных индексов от классических измерителей медицинской статистики до современных комплексных оценок.

Таблица 2. Матрица основных показателей здоровья населения

Смертность

Анализ показателей смертности необходимо вести с учетом того, что, по определению Буржуа-Пиша Ж., существует два типа смертности - традиционный, определяемый преимущественно экзогенными, внешними по отношению к человеку факторами, и современный, для которого преобладающими являются эндогенные факторы. Переход от традиционного к современному типу смертности является одной из причин, объясняющих резкое увеличение средней продолжительности жизни, которое в наиболее развитых странах началось более 100 лет назад и характеризуется как эпидемиологический переход. Говоря о его начале, А.Г. Вишневский отмечает: «Новая социально-

экономическая ситуация должна была вести к формированию в обществе нового отношения к жизни и смерти людей, что в соединении с изменившимися материальными условиями их жизни могло иметь своим результатом расширение контроля над смертностью».

Эпидемиологический переход начался в России в начале XX века. На его первом этапе были достигнуты значительные успехи в охране здоровья и предотвращении преждевременной смертности благодаря патерналистской стратегии, основанной на массовых профилактических мероприятиях. В 1970-х годах, когда начался второй этап эпидемиологического перехода в различных странах, в СССР не смогли выработать новую стратегию действий из-за определенных исторических событий и социокультурной неподготовленности значительной части населения к необходимым переменам. Хроническое недофинансирование здравоохранения в сочетании с несформированностью у населения стимулов для индивидуальной активности в борьбе за сохранение своего здоровья оказались серьезной преградой для прохождения Россией второго этапа эпидемиологического перехода.

Важным препятствием на этом пути стали нарастающая социальная апатия, разочарование в неосуществившихся общественных идеалах. «Социальная маргинальность большинства населения, оказавшегося в культурной и идеологической пустоте, сделали его неспособным к активной борьбе за сохранение своего здоровья и даже жизни». Таковы были объективные условия, сформировавшие современную ситуацию со здоровьем, смертностью и отношением к ним.

Смертность как показатель общественного здоровья является, по мнению М.С. Бедного, «важнейшим и наиболее точным критерием. По динамике различных производных смертности (средняя продолжительность жизни, число доживающих, повозрастные коэффициенты, смертность от отдельных причин и т.д.) можно судить о жизненном потенциале населения, его работоспособности и благополучии». При этом доминирующее влияние на динамику показателей смертности оказывают социально-экономические факторы - уровень благосостояния, образования, питания, жилищные условия, санитарно-гигиеническое состояние населенных мест и степень развития здравоохранения.

По мнению других демографов (Е.М. Андреев, Л.Е. Дарский), вопрос о взаимосвязи уровня смертности и уровня здоровья является довольно спорным. Здесь присутствуют две прямо противоположные

точки зрения. В соответствии с одной - снижение смертности и рост продолжительности жизни однозначно свидетельствуют о повышении уровня здоровья населения. Сторонники другой точки зрения склонны полагать, что со снижением смертности уровень здоровья населения снижается. Различия в трактовках роли смертности связаны с теорией демографического перехода в области смертности и лежащей в ее основе концепции эндогенных и экзогенных факторов. Согласно этой теории снижение смертности есть результат усиления социального контроля над смертностью. Оно связано с ослаблением действия экзогенных и возрастанием роли эндогенных факторов. Экзогенные воздействия на организм человека можно условно разделить на две группы: первые непосредственно влияют на уровень смертности в данный момент, другие (экзогенные кумулятивные факторы) как бы накапливаются в организме человека и сказываются спустя некоторое время. Как степень, так и способ социального контроля над экзогенными факторами смертности определяются материальными возможностями общества.

В соответствии с тремя группами факторов можно выделить: чисто эндогенную смертность, связанную с факторами непосредственного действия, квазиэндогенную смертность, обусловленную кумулятивными экзогенными факторами, и экзогенную смертность. Наибольшую информацию об уровне здоровья населения несут показатели квазиэндогенной смертности. Анализ мировых данных о динамике смертности позволяет утверждать, что в большинстве случаев снижение смертности от чисто экзогенных причин сопровождается ростом квазиэндогенной смертности. В это время возможно некоторое ухудшение здоровья населения главным образом во взрослом и пожилом возрасте, тогда как здоровье в более молодом возрасте может улучшиться.

Отдавая должное информативности показателя уровня смертности при анализе общественного здоровья, нельзя оставить без внимания мнение ряда исследователей о том, что современная статистика смертности весьма далека от совершенства. По данным петербургских ученых, только 55% причин смерти, обозначенных в актах смерти, подтвердились результатами патологоанатомических исследований. Кроме того, существуют сомнения и концептуального характера относительно использования смертности для оценки здоровья населения. Данные о смертности, концентрируя внимание на различиях в частоте и времени наступления смерти, не описывают различий

собственно в «здоровье». Их использование для оценки распространенности и структуры заболеваемости также проблематично.

Заболеваемость

Значение заболеваемости как показателя общественного здоровья обусловливается возросшим значением роли эндогенных факторов. В составе населения увеличивается доля лиц, страдающих различными заболеваниями, не приводящими в течение многих лет к смертельным исходам, т.е. происходит накопление контингентов хронических больных. Знание уровней заболеваемости, ее параметров для отдельных социально-демографических групп, характера необходимой медицинской помощи позволяет разработать соответствующие мероприятия для улучшения состояния здоровья населения.

Изучение заболеваемости началось в России с регистрации заболеваний методом сплошного обследования сначала в одной губернии, а потом по всей стране под руководством П.И. Куркина и Е.А. Осипова силами земских санитарных статистиков. Материал собирался ежегодно по единой программе и касался не только заболеваемости, но и различных сторон быта и санитарной культуры населения. Позже стали использовать выборочный метод при исследовании наиболее распространенных заболеваний, а также заболеваемости по отдельным профессиональным и территориальным группам населения.

Исследования этого периода позволили изучить структуру факторов, определяющих здоровье населения в целом, и зафиксировать тенденции изменения данной структуры.

Исследование заболеваемости в рамках социальной гигиены рассматривало здоровье как результат воздействия социально-экономических, культурологических и социально-психологических факторов. Изучение последней группы факторов обусловило появление новых методов исследования (социологических, социально-гигиенических) и нового предмета - поведения в сфере здоровья. Основным его показателем стала обращаемость населения за медицинской помощью в зависимости от социально-демографических характеристик респондентов, условий экономической и природной среды, уровня культуры и т.п. Наряду с использованием статистического материала, обращаемость стали изучать социологическими методами, имея в виду определенную ограниченность этого показателя - его зависимость от наличия медицинских учреждений, их оснащенности и организации работы.

По мере того как развивались исследования заболеваемости, становилось все очевиднее, что заболеваемость как индикатор здоровья вызывает определенные сомнения. Не говоря уже о том, что это прежде всего показатель состояния, противоположного здоровью, т.е. «нездоровье», заболеваемость, в отличие от смертности, допускает различные интерпретации и обладает рядом существенных недостатков, основной из которых состоит в том, что в совокупность заболевших не включают тех из них, чьи заболевания не диагностированы врачом (хотя они и имеются у населения), и тех, кто по каким-то причинам не обращаются в медицинские учреждения. Кроме того, у представителей групп с различным социально-экономическим статусом обращаемость за медицинской помощью существенно различается по тому показателю, насколько часто и в каких случаях они обращаются в соответствующие учреждения. Лица, характеризующиеся более низким социальным и экономическим статусом, в меньшей степени прибегают к помощи медиков во время болезни, особенно в последнее десятилетие.

По мнению специалистов, ни один источник статистической информации, связанный с заболеваемостью, не может адекватно оценить состояние здоровья населения, а те сведения, которые предоставляет медицинская статистика, сами по себе недостаточно информативны, поскольку рост показателей заболеваемости иногда является не следствием низкой эффективности здравоохранения, а характеризует улучшение диагностики или широту охвата населения диспансеризацией.

При всех недостатках показателя «заболеваемость» нельзя игнорировать его, поскольку несомненна его информативность, например при сравнительном сопоставлении данных по возрастным группам во временном аспекте.

Для более эффективного использования показателей заболеваемости в качестве индикаторов общественного здоровья необходимо учитывать имеющееся разнообразие их видов: общая заболеваемость, учитывающая все заболевания населения определенной территории за определенный период времени; инфекционная заболеваемость; неэпидемическая заболеваемость (сердечно-сосудистые, диабет и пр.); заболеваемость с временной утратой трудоспособности; госпитализированная заболеваемость; заболеваемость, по данным комплексных медицинских осмотров.

Каждый вид показателей имеет свою специфику, но наиболее информативны показатели общей заболеваемости.

Продолжительность жизни

Показатель средней (или ожидаемой) продолжительности жизни по своей информативности является одним из базовых показателей уровня благосостояния государства и благополучия населения. В этом качестве он входит в индекс человеческого развития (ИЧР) наряду с достигнутым уровнем образования и уровнем жизни, измеряемыми на базе реального внутреннего валового продукта (ВВП) на душу населения в долларах паритета покупательской способности. Данный индекс предназначен для измерения степени развития человеческого общества в соответствии с новой Концепцией ООН, представленной в виде соответствующей Программы развития в 1990 г. Показатель средней продолжительности жизни интегрирует в себе воздействие социально-экономического прогресса, в том числе развития здравоохранения, системы образования и улучшения качества жизни. Средняя продолжительность жизни является производной от повозрастных показателей смертности.

Продолжительность жизни в России, как известно, существенно меньше, чем в экономически развитых странах: у мужчин в среднем на 10-15 лет, у женщин - на 6-8 лет. Из-за больших различий в уровне смертности разница в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами в России достигла 13,2 года в 2003 г. (ожидаемая продолжительность жизни при рождении мужчин составляла 58,7 года, женщин - 72 года), в то время как в западноевропейских странах эта разница колебалась в пределах 5-7 лет.

Рассматривая продолжительность жизни, необходимо выделить следующие показатели: идеальную продолжительность жизни (ИПЖ) и желаемую (ЖПЖ), а также представления о том, что значит «прожить долго» (ПД). Под «идеальной» понимается оптимальная, наилучшая продолжительность жизни вообще, т.е. социальная норма, под «желаемой» - сколько лет респондент хотел бы прожить.

Потребность в продолжительном существовании представляет собой демографический показатель воли к жизни, предполагающий полноту прохождения индивидом жизненного цикла, исполнения всех возрастных ролей на стадиях от детства до старости. Чем сильнее потребность в продолжительности жизни, тем большее число лет хочет прожить человек, сильнее к этому стремится, выбирает соответствующее самосохранительное поведение и сокращает разрыв между желаемой и фактической продолжительностью жизни.

Предпочтения продолжительности жизни - идеальная, желаемая, а также представления о том, сколько лет значит «прожить долго», могут служить индикаторами самооценки состояния здоровья и в определенной степени указывать на возможные направления изменения характера самосохранительного поведения.

Перечисленные показатели были использованы в исследованиях 1985-1986 гг. Института социологии РАН в Вильнюсе, Львове, Москве, Шауляе, Черновцах, проведенных по единой программе и методике. Результаты исследования подтвердили гипотезу о прямой зависимости между оценкой состояния здоровья и величиной ЖПЖ, т.е. чем хуже состояние здоровья, тем меньше число лет рассчитывают прожить респонденты. При этом в более старших возрастах по сравнению с молодыми число лет ЖПЖ в целом выше, т.е. воля к жизни с возрастом усиливается. Обнаружена также зависимость между установками на индивидуальную продолжительность жизни и степенью заботы о здоровье. Так, среди тех, кто заботится о своем здоровье, ЖПЖ составила в среднем 79 лет, а в противном случае - 71,2 года. У кого выше установки на сроки жизни, тот активнее относится к сохранению своего здоровья, поскольку действия этих установок проявляются во многих мелочах повседневной жизни, в привычках, оказывающихся вредными по своим отдаленным последствиям.

Что касается показателя «прожить долго» (ПД), то большинство респондентов связывают свои представления о долгожительстве с возрастом 100 лет. При этом среднее значение ИПЖ на 10-16 лет меньше средней величины ПД. Это может свидетельствовать о том, что представления об идеальной (оптимальной) продолжительности жизни включают лишь ее активный период без болезней и беспомощности.

Величина показателя ПД дифференцирована по возрасту и полу. У мужчин во всех возрастах он выше, чем у женщин. При этом заметна тенденция уменьшения величины этого показателя по мере постарения респондентов, т.е. с возрастом происходит переоценка понятия «прожить долго» с учетом реальных условий жизни, состояния здоровья и пр. Дифференциация показателя ПД по образованию и социальной принадлежности респондентов имеет возрастной характер, а зависимость от самооценки здоровья остается прямой: чем выше самооценка здоровья, тем выше показатель ПД - респонденты с «хорошим здоровьем» указали 87,6 года, с «удовлетворительным» - 84, с «плохим» - 70,9 года, т.е. респонденты, считающие себя не совсем здоровыми, имеют заниженные представления о сроках жизни.

Характерны изменения показателя ПД в зависимости от ответов на вопрос о факторах, влияющих на здоровье и продолжительность жизни. Здесь при сохраняющейся возрастной тенденции изменения показателя у респондентов, отметивших в качестве основного фактора, определяющего состояние здоровья, «условия жизни», показатель ПД в среднем меньше на 3-5 лет, чем у тех, кто считает более важными «усилия человека». В целом установки на продолжительность жизни зависят от пола, возраста и самооценки здоровья респондента.

Мотивации желания или нежелания прожить как можно дольше в качестве показателя самосохранительного поведения изучались в зависимости от анализа мотивов экономического, социального и психологического характера (желание достичь высокого материального благополучия, желание испытать и увидеть в жизни как можно больше, «нежелание расставаться со своими родными и близкими», «надежда дожить до времени, когда медицина найдет средства от всех болезней» и т.п.). Значимость мотивов дифференцируется в зависимости от возраста респондента. Если «желание испытать и увидеть в жизни как можно больше» доминирует во всех возрастных группах, то «нежелание расставаться со своими родными и близкими» теряет свою значимость по мере взросления респондента и т.д., т.е. очевидно изменение системы ценностей и соответствующей ей структуры мотивов долголетия по мере прохождения респондентом стадий жизненного цикла. Некоторые мотивы остаются доминирующими на протяжении всей жизни.

Для более эффективного и рационального использования показателя продолжительности жизни в оценках состояния здоровья населения необходимо сочетать его с другими показателями, характеризующими здоровье.

Физическое развитие

Физическое развитие - это показатель здоровья населения, на котором отражаются как эпохальные изменения биологической природы человека, так и сравнительно кратковременные воздействия факторов природной и социальной среды. Этот показатель является одним из ведущих критериев здоровья, доступных для измерения, оценки и интерпретации, и требует регулярного отслеживания тенденций.

При анализе физического развития населения имеют в виду прежде всего детей, поскольку именно развитие в детском возрасте определяет основные черты здоровья данного поколения в старших

возрастах, включая потенциальное долголетие и передачу соответствующих качеств будущим поколениям. Доказана также связь отклонений в физическом развитии с формированием разных видов патологии.

В последнее время обоснованную тревогу вызывает состояние здоровья школьников. По данным НИИ гигиены и профилактики заболеваний детей, подростков и молодежи, около 90% детей школьного возраста имеют отклонения физического и психического здоровья. Сохраняется высокий удельный вес острой заболеваемости, отмечается тенденция к росту заболеваемости по таким нозологическим формам, как ожирение, плоскостопие, нервно-психические расстройства и аллергические заболевания. Значительно возросло число детей, страдающих алкоголизмом, наркоманией, психическими расстройствами.

Ухудшение показателей здоровья школьников свидетельствует о том, что существующие методы формирования культуры здорового образа жизни пока не дают желаемых результатов. Эффективность существующих методов гигиенического воспитания, используемых в программах, направленных на формирование здорового образа жизни, требует существенной корректировки.

Несмотря на обилие существующих в настоящее время различных медицинских, реабилитационно-оздоровительных и спортивных центров, в России недостаточно разработана комплексная программа по профилактике заболеваний и поддержанию высокого уровня работоспособности человека. Система профилактики, традиционно используемая в учебных заведениях, чаще всего сводится к формированию знаний у детей и подростков об опасности тех или иных заболеваний. Отсутствует развернутая система выработки практических навыков конструирования молодежью такого психического и физического здоровья, которое позволяет успешно справиться с постоянно возрастающими нагрузками современной жизни на человеческий организм.

Ученые из ГНЦ РФ Института медико-биологических проблем (ИМБП) РАН в течение многих лет разрабатывали общедоступную медико-оздоровительную технологию, позволяющую измерять здоровье человека с помощью количественных показателей, и создали такие эталоны, на которые могли бы ориентироваться как врачи, так и пациенты. Технология, названная «Навигатор здоровья», с успехом может быть использована для создания столь необходимой сегодня

системы контроля и повышения резервов здоровья населения (прежде всего детей и молодежи).

В технологии «Навигатор здоровья» первостепенное внимание уделено измерению резервов сердечно-сосудистой, дыхательной, костной, нервно-мышечной и эндокринной системы организма, а также эффективности координационно-двигательных показателей.

Сам процесс измерений достаточно прост. Как и в любом медицинском обследовании, у человека измеряют массу тела, рост, ЧСС, артериальное давление в покое, жизненную емкость легких. Адаптационные возможности организма оценивают с помощью психофизических тестов, выполняемых при непрерывном контроле за работой сердца с помощью кардиомонитора. В число испытаний входят трехминутный тест на способность к психофизической регуляции, оценка зрительно-двигательной реакции, гибкости и подвижности позвоночника, а также два теста для оценки функциональных возможностей крупнейших мышечных групп и плечевого пояса. Большое внимание уделяется нервно-регуляторным функциям организма.

На протяжении ряда лет эта медико-профилактическая технология в пилотном варианте апробировалась в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы для детей и молодежи в возрасте от 6 до 17 лет. Это позволило выполнить более 350 тыс. диагностических обследований и сформировать масштабную базу данных о физическом здоровье и уровне функциональных резервов систем организма данной категории населения. При этом важно отметить, что в донозологическом обследовании принимали участие дети, имеющие различные хронические заболевания и освобожденные по медицинским показаниям от школьных занятий физкультурой. Численность таких детей в московских школах составляла от 12 до 18%. Необходимо отметить, что по результату обследования каждый пациент получил компьютерный профиль (паспорт) физического здоровья с отражением идеальных возрастных показателей и количественной оценкой фактически выявленных характеристик, а также конкретные рекомендации по коррекции стиля жизни и методам повышения функциональных резервов и уровня резервов здоровья.

Анализ накопившейся базы данных о физическом здоровье детей и молодежи Москвы позволил на основе универсальной всевозрастной шкалы индексов физического здоровья, используемой в технологии «Навигатор здоровья», достаточно объективно выявить группы

с высоким, средним и низким уровнем функциональных резервов как по отдельным системам, так и в целом по организму. Так, например, в возрастной группе от 6 до 13 лет (170 тыс.) 12% детей характеризуются достаточно позитивными интегральными показателями (ИФЗ = 3,6-6,0 баллов). 31% обследуемых имеют вполне удовлетворительные показатели (ИФЗ = 2,6-3,5 балла), а 51% детей, оставаясь в пределах нижней границы нормы, обладают низкими резервными возможностями организма с уровнем ИФЗ от 0,6 до 2,5 балла.

В возрастной группе от 14 до 17 лет (135 тыс. человек) контингент обследованных распределился по показателю индекса физического здоровья следующим образом (табл. 3):

Таблица 3. Индекс физического здоровья школьников

Значительный интерес представляет детальное рассмотрение функциональных резервов по отдельным показателям организма, входящим в диагностический комплекс и интегральную систему оценки физического здоровья человека. Так, в возрастной группе 6-13 лет более 47% детей имеют значительные отклонения от нормы по весоростовому коэффициенту (индекс Кетле), причем 36% имеют выраженную избыточную, а 11% явно недостаточную массу тела.

На фоне этих морфологических показателей в диагностической программе оценивались функциональные возможности нервномышечной системы детей при выполнении тестовых заданий с участием крупных мышечных групп (спины, живота, ног, плечевого пояса). У 58% детей этого возраста отмечен низкий и очень низкий уровень развития и функциональной работоспособности мышечной системы. При этом еще большее количество детей (63%) имеют низкие показатели координационно-двигательной функции. Именно эти факторы приводят к неудовлетворительному «конструированию» у детей формы позвоночника (лордозы, кифозы), грудной клетки, стопы и других частей тела (около 60% отклонений от нормы). Надо полагать, что из-за отсутствия необходимой физической нагрузки на связки и костные конструкции тела их развитие происходит недостаточно эффективно, искажая осанку, снижая функциональную прочность, повышая риск травматизма.

У большой группы детей отмечается недостаточный уровень функциональных возможностей легочной вентиляции (41% ЖЕЛ ниже нормы), что ограничивает поставку кислорода в организм даже при умеренной физической нагрузке и может вызывать преждевременное утомление. Результаты нагрузочных кардиореспираторных тестов с определением уровня PWC - 170 убедительно подтверждают низкий уровень адаптационных возможностей кислородно-транспортной системы и обеспечение клеточного метаболизма. Излишне высокая частота сердечных сокращений у большинства обследованных детей при выполнении двухступенчатого степ-теста, повышенное артериальное давление и медленная скорость восстановления пульса указывают на малоразмерное сердце и недостаточно эффективное периферическое кровообращение в области мышц, выполняющих работу. На основе полученных данных исследователи оценивают функциональные резервы систем организма и сопоставляют показатели с возрастными моделями здорового организма.

В итоге полученные данные служат для формирования индивидуальной оздоровительно-развивающей программы с четким целеориентированием, набором методов и средств естественно-природной терапии, а также комплекса дозированных физических упражнений. Уникальность и социальную значимость технологии трудно переоценить.

При оценке физического развития взрослого населения в последние годы широко используется индекс Кетле (BMI), или относительная масса тела (в кг/рост в м 2). Роль данного показателя определяется его информативностью как фактора риска формирования различных болезней, но более всего связанных с системой кровообращения. В соответствии с этим индексом доля лиц с недостаточной массой тела в России не превышает 9%, а с избыточной массой тела (BMI>30) - в среднем составляет 11% для мужчин и 24% для женщин. С увеличением относительной массы тела возрастает вероятность развития гипертонической болезни, болезней почек, сахарного диабета. В то же время бронхиальная астма чаще сопутствует недостаточной массе тела. Распределение населения по значениям относительной массы тела выявляет особенности формирования здоровья в разных весовых категориях. Как избыточная, так и недостаточная масса тела в качестве факторов риска рассматривается во всех возрастах, начиная с детского. По данным исследований, в группах лиц с различными показателями массы тела имеются явно выраженные особенности в структуре заболеваемости.

Восприятие человеком своей массы тела связано с субъективной оценкой здоровья человека во всех возрастах. Но зависимость эта не прямая, она имеет достаточно сложный характер и связана как с конституциональными особенностями, так и с особенностями состояния здоровья, в том числе с проявлениями болезни. Субъективная оценка индивидами своей массы тела является, по мнению Т.М. Максимовой, отражением личной профилактической активности.

Необходимо отметить, что данные многочисленных исследований западных ученых в медицине и смежных науках свидетельствуют о многообразии свойств человека и общества, о широком распространении неоднозначных характеристик и V-образных отношений. V-образные связи отражают такие зависимости, как, например, связь смертности с массой тела. Оказалось, что смертность минимальна в средней части распределения показателя, а лица с избыточной или недостаточной массой тела умирают чаще, но от разных болезней: полные - от сердечно-сосудистых, худые - от легочных и онкологических. V-образные зависимости были обнаружены и при анализе смертности от уровня холестерина в крови, артериального давления, потребления алкоголя и даже от длительности сна и т.п. Обнаруженная универсальность V-образных связей приводит к выводу о необходимости новой парадигмы при формировании здорового образа жизни. Суть ее в том, что рекомендации для индивида, группы, популяции будут принципиально различаться в зависимости от того, в какой зоне человек находится на V-образной кривой. Время однозначных, прямолинейных медицинских рекомендаций уходит в прошлое, зарождается более диалектическое мышление, воплощение которого в жизнь требует пересмотра отношения к понятию «норма» и определению ее верхних и нижних границ для каждого параметра здорового образа жизни и каждого человека.

ТЕМА 3.2. КОМПЛЕКСНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

Помимо рассмотренных выше традиционных показателей здоровья, ученые не оставляют попыток разработать комплексные показатели, которые минимизировали бы недостатки традиционных и учитывали бы максимальное или оптимальное число воздействующих факторов.

Разработка обобщенных интегративных показателей здоровья ведется специалистами преимущественно в трех направлениях.

Первое направление связано с попыткой интеграции информации о здоровье населения в виде индексов-сумм. Примером использования такого индекса может быть деятельность Всемирного банка по оценке развития населения в 123 странах мира, когда в состав индекса включались: 1) показатели здоровья и состояния служб здравоохранения [мла- денческая смертность, детская смертность, средняя продолжительность жизни, количество населения в расчете на одного врача (медицинскую сестру), питание (в ккал на душу населения)]; 2) показатели образования (процент неграмотного взрослого населения, процент получающих вторичное, в том числе высшее, образование); 3) показатели экономического развития (ВВП и энергопотребление на душу населения, процент живущих в городах, процент рабочей силы в сельском хозяйстве).

Собранные показатели определенным образом объединялись в индексе качества жизни, по которому и определялся уровень развития страны.

Второе направление построения интегративных показателей основано на демографическом моделировании, когда кривые таблицы дожития описывают изменения в пропорциях доживающих по различным когортам с учетом воздействия одного из типов событий: заболеваемости, инвалидности или смертности.

Большинство известных индексов здоровья, оценивающих годы жизни, свободной от болезней и инвалидности, являются модификациями этих двух направлений.

Третье направление связано с поиском подходов к интегральной оценке здоровья населения. Его представляют авторы, старающиеся избавиться от недостатков, свойственных первым двум направлениям - разрозненному набору общих показателей в первом случае и недостаточности статистики - во втором. Наиболее известным индексом в работах данного направления является индекс «глобального бремени болезней», при расчете которого за единицу исследования берется год жизни с учетом дней нетрудоспособности. Данный индекс позволил произвести расчет и анализ бремени болезней для всего мира, отдельных регионов и стран и выявить сопоставимую картину цены, которую «платят» различные государства за нерешенные проблемы здоровья населения.

Неоднократно предпринимались попытки разработки индексов индивидуального здоровья, которые позволяли бы оценить степень

выполнения индивидом различных повседневных функций, а также состояния здоровья в целом и построить на основе этих оценок типологию здоровья, позволяющую прогнозировать продолжительность жизни индивидов в разных состояниях здоровья.

Сводный индекс индивидуального потенциала здоровья, учитывающий его количественные и качественные стороны, разработан и активно использовался учеными из ЦЭМИ РАН (затем ИСЭПИ РАН) при исследовании благосостояния и здоровья населения. В основу индекса была положена самооценка здоровья, дополненная и скорректированная данными врачебных осмотров, лабораторных анализов, а также материалами об обращаемости населения в лечебные учреждения. Интеграция этих данных и выведение комплексной оценки здоровья осуществлялись врачами-экспертами по пятибалльной шкале, в которой расположение баллов от 1 до 5 соответствовало возрастанию уровня здоровья.

Наряду со сводными индексами здоровья были разработаны дезагрегированные показатели, отражающие различные аспекты здоровья: наличие жалоб на здоровье, хронические заболевания и степень их тяжести, число дней болезни в году и др. Эти показатели раскрывали содержание балльных оценок индивидуального здоровья.

Петербургские социологи при исследовании проблемы неравенства в здоровье сконструировали индекс «уровня заболеваемости», сочетавший в себе информацию об отклонениях давления от нормы, о частоте простудных болезней и числе диагностированных хронических заболеваний.

Простейшим показателем здоровья населения является доля здоровых индивидов в различных коллективах, в населении территориальной единицы, страны в целом. При ее определении используются следующие показатели: число дней нетрудоспособности на одного человека в год, вероятная продолжительность трудовой жизни, показатель повозрастной смертности, средней продолжительности жизни, уровень заболеваемости и т.д. При этом возникает методологический вопрос о критериях, позволяющих оценить отобранные показатели. Например, какой должна быть доля здоровых людей в населении для того, чтобы считать это население здоровым, способным создать необходимый трудовой потенциал, обеспечивающий прогрессивное развитие общества. Кроме того, Ю.В. Шиленко и И.В. Корхова видят определенную трудность в регистрации здоровых людей, не обращающихся за медицинской помощью. Их выявление возможно в ходе

диспансеризации, дополненной социологическими методами опроса, что позволило бы получить представление о здоровье группы и популяции, дифференцированное с учетом половозрастных, социальных, региональных и других особенностей.

Выделяют также обобщающий индекс здоровья (ОИЗ), который складывается из частных показателей (числа здоровых людей разных типов), составляя их сумму по отношению к численности населения. Необходимая для данного индекса типология здоровых людей строится на основе диспансеризации и может включать до 10 типов состояния здоровья: вполне здоров; здоров, но имеет хроническое заболевание, не снижающее функций; здоров, но в течение года перенес острое заболевание без осложнений и т.д. Кроме того, предлагается другая типология на основании причины (источника) здоровья: здоров от рождения; родился болезненным, а сейчас здоров благодаря образу жизни и т.д.

В.С. Тапилина измерение здоровья рассматривает как определение физического благополучия конкретного человека на основе медицинских показателей и самооценки здоровья индивида. При этом за единицу измерения приняты отклонение от физического благополучия и количество отклонений от здоровья, свидетельствующие о степени утраты здоровья. Строится агрегированный количественный показатель физического благополучия, который отражает диапазон имеющихся заболеваний, интенсивность и частоту проявления заболеваний. В зависимости от характера отклонения сформированы типы отклонений, т.е. разработан качественный показатель.

По мнению В. Мак-Дермот, количественному определению поддаются только состояния болезни, причем характер болезней в том или ином обществе четко указывает на особенности этого общества. Ученый предлагает классифицировать общество по уровню здоровья, взяв за основу группировку болезней.

При разработке комплексной оценки здоровья распространенным подходом является использование некоторых демографических показателей. Б.С. Сандерс считает важным учитывать вероятную продолжительность трудовой жизни. П.Ф. Силлван характеризует состояние здоровья населения, осуществлялась на основе числа дней нетрудоспособности на 1 жителя в год.

К.Л. Чанг предлагает для оценки состояния здоровья взрослого населения исчислять среднее число дней в году на каждого жителя, в течение которых он занимался производительным трудом.

Иной набор комплексных показателей для расчета ряда индексов здоровья предлагает А.Д. Соломонов Индекс здоровья населения - число потенциальных лет здоровой жизни, которое пришлось в среднем на каждого человека в данном году, он рассчитывает по формуле:

где ИЗН - индекс здоровья населения; СЖП - средний жизненный потенциал; Р ж - число родившихся живыми; И - число впервые ставших инвалидами; У - число всех умерших.

Чем больше число потенциальных лет здоровой жизни приходится на одного человека, тем лучше состояние здоровья населения, чем меньше - тем хуже. Аналогичным образом рассчитывают уровень здоровья населения (УЗН) и резервы здоровья населения (РЗН).

Данная методика позволяет оценить здоровье различных групп населения, выделяемых в соответствии с этапами пополнения и развития поколений. На каждом этапе превалируют разные причины и виды потерь потенциала здоровья и разная структура обусловливающих их факторов, что требует дифференциации в оценке здоровья различных групп населения и их потребностей в профилактических и лечебных мероприятиях.

Одно из развиваемых на Западе направлений изучения здоровья связано со здоровьем как экономическим ресурсом. Попытка анализа экономической стороны здоровья наталкивается на значительные сложности, поскольку здоровье как феномен, комплексный по своей сути, связан с рядом политических, социальных, моральных, философских проблем.

Существуют различные подходы по выявлению стоимостного эквивалента тех или иных нарушений здоровья или мер, направленных на его восстановление. Все они основываются на анализе «затратвыгод». Одна из популярных методик опирается на понятие «человеческого капитала». Суть ее в том, что денежное выражение той или иной выгоды для здоровья рассчитывают исходя из того, насколько больше в будущем сможет заработать данный человек, если он пройдет курс лечения в сравнении с тем, что он останется без лечения.

Другой подход предполагает приведение к одному масштабу различных форм нарушения здоровья; с этой целью вырабатываются различные «единицы здоровья»: «год здоровой жизни» (year of healthy

life), просто «здоровый год» (well-year), «приведенный по качеству год жизни» (quality-adjusted life year), «приведенный по инвалидности год жизни» (disabilityadjusted life year). Все измерения с помощью единиц здоровья позволяют исчислять потери от болезней и выгоды, которые можно будет получить от введения тех или иных средств диагностики или лечения. Б.Г. Юдин считает, что «подход, делающий мерой здоровья человека его продуктивность, имеет под собой серьезные экономические основания. Тем не менее следует констатировать его недостаточность, ограниченность, поскольку человек при этом понимается лишь как потребляемый обществом ресурс».

Французский ученый J. Nys подходит к здоровью не только как к объекту потребления, но видит в нем главным образом объект вложения капитала для его укрепления. J. Nys не считает возможным использовать для экономического анализа здоровья понятия «норма», «болезнь», «патология» в силу довольно неопределенной границы между ними и предлагает измерять здоровье по формуле:

где Н - благополучное здоровье; Xi - различные факторы (доход, уровень культуры, количество врачей, поликлиник и т.п.), обусловливающие его.

Обобщение ряда показателей, характеризующих различные стороны жизни, в единый оценочный показатель состояния здоровья населения предлагает T. Allison. Его обобщенный индекс учитывает смертность в возрасте старше 65 лет, фертильность, общую заболеваемость инфекционными болезнями, детскую смертность, средний доход семьи, среднее количество лет обучения, приходящееся на одного взрослого жителя региона, долю квартир, в которых проживает более 1,5 человека из расчета на одну комнату, процент неполных семей, долю семей, не имеющих автомобилей, и т.п.

Иной подход при измерении здоровья основан на понятии статуса здоровья при попытке найти количественные измерители для определения здоровья, данного Всемирной организацией здравоохранения: «Здоровье - это состояние полного физического, психического, социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или других телесных повреждений». Перечисленные составляющие понятия здоровья предполагается измерять посредством присвоения индивидуумам некоторых упорядоченных градаций - «функционального ста-

туса». Тип функционального статуса определялся в зависимости от того, насколько (по мнению врачей-экспертов) то или иное заболевание влияет на ограничение поведения и ролевые функции людей. В результате эмпирических исследований было выделено три основных аспекта ограничения повседневных функций: мобильность (три уровня), физическая активность (три уровня), социальная активность (пять уровней), которые были объединены в «качественную шкалу благополучия» (табл. 4).

Индекс здоровья популяции по каждому из измерений может быть рассчитан в виде взвешенной суммы долей населения, пребывающего в каждом из состояний, умноженных на соответствующие этим состояниям весовые коэффициенты.

Современный подход к интегральной оценке здоровья населения отражен в моделях индекса статуса здоровья, получивших широкое распространение среди американских исследователей. Основой этого подхода является представление о здоровье индивида как о непрерывно изменяющемся «мгновенном здоровье» (instantaneous total health), которое в виде определенной величины расположено на континууме, в диапазоне от оптимального самочувствия до максимальной болезни (смерти). Впервые модель континуума здоровья предложил J. Neyman в 1947 г., а модель континуума патологических изменений - Dorn H. в 1955 г.

Модель континуума здоровья - это не только теоретическая конструкция, но и средство реальных измерений статуса здоровья индивидуума и популяции, сочетающее экономический, психологический, медицинский и здравоохраненческий подходы. При расчете непрерывное время заменяют дискретными промежутками (t) - днями, месяцами, годами, а континуум значений индекса здоровья разбивают на несколько упорядоченных категорий, соответствующих состоянию здоровья (j) от оптимального до экстремального (болезни). Обозначив h (i, t) как индивидуальный индекс здоровья i-го индивидуума в момент t, получим индекс здоровья группы населения из m индивидуумов для периода времени (t p , t 2) по формуле J. Torrance:

Введение в эту формулу новых обозначений позволяет рассчитать индекс ожидаемого здоровья как обобщенного показателя средней продолжительности предстоящей жизни.

Таблица4. Градации шкал мобильности, физической исоциальной активности для качественной шкалы благополучия в общей модели здравоохранения

В приведенную формулу индекса статуса здоровья J.Torrance укладывается большинство моделей индексов здоровья населения, предложенных американскими исследователями: индекс F (Bush Y. et al., 1972), индекс H (Chiang C., 1965), индекс Q (Cohen R., 1973), Ex (Sanders B., 1964) и др. Последний индекс - показатель числа человеколет благополучной жизни - успешно применяется при оценке эффективности различных программ и мероприятий, направленных на сохранение и развитие населения.

Измерение статуса здоровья возможно при построении измерительных шкал на основе опросов. Это убедительно доказало исследование «Medical Outcomes Study» (MOS), в котором оценивались 40 различных характеристик физического и психического здоровья. В дальнейшем на основе MOS была разработана методика для оценки статуса здоровья по восьми наиболее важным характеристикам качества жизни. Достоинством данной методики является то, что она позволяет исследовать не только физическое, но и психическое здоровье, а также многочисленные аспекты благополучия индивида, что обеспечивает ее соответствие общепринятым стандартам. Методика включает в себя шкалы, насчитывающие несколько пунктов для измерения каждого из восьми компонентов здоровья:

1) физическое функционирование;

2) ролевые ограничения в связи с физическим здоровьем;

3) болевые ощущения;

4) общая самооценка здоровья;

5) жизненные силы (энергия/усталость);

6) социальное функционирование;

7) ролевые ограничения в связи с психическим состоянием;

8) психическое здоровье.

Подсчет баллов по каждому компоненту здоровья с использованием факторного индекса позволяет оценить существующие среди населения различия в статусах физического и психического здоровья, степень воздействия на них различных методов лечения и их обусловленность различными аспектами образа жизни.

Как отмечает И.В. Журавлева, задача разработки новых показателей здоровья обусловлена по крайней мере двумя причинами. Вопервых, в настоящее время, несмотря на обилие показателей, они не в полном объеме характеризуют сущность здоровья (психическую, социальную, физическую). Во-вторых, по мнению многих ученых, здоровье не имеет пока собственного количественного показателя -

используются преимущественно косвенные показатели; предметом изучения при исследовании здоровья населения является в основном не здоровье, а болезнь.

Основная

1. Трудовые ресурсы и здоровье населения / Научн. ред. Римашевская Н.М., Бедный М.С. - М.: Наука, 1986.

2. Иванова А.Е. Здоровье населения: понятийные, методологические и информационные аспекты. - М.: ИСПИ РАН, 1996.

3. Журавлева И.В. Отношение к здоровью индивида и общества. - Ин-т социологии РА. - М.: Наука, 2006.

Дополнительная

1. Семья, здоровье, общество. - М.: Мысль, 1986.

2. Отношение человека к здоровью и продолжительности жизни / Отв. ред. Журавлева И.В. - М.: ИС РАН, 1989.

3. Максимова Т.М. Современное состояние, тенденции и перспективные оценки здоровья населения. - М., 2002.

Вопросы для самопроверки по разделу III

1. Перечислите основные показатели оценки состояния здоровья населения.

2. Смертность. Основные типы и их характеристики.

3. Назовите исследовательские направления заболеваемости.

4. Какой из показателей продолжительности жизни наиболее информативен в медико-социологических исследованиях?

5. Дайте определение показателю «физическое здоровье». Какие индексы используются при оценках физического здоровья взрослого населения?

6. Что такое дезагрегированные показатели здоровья?

7. Дайте определение показателю «индекс индивидуального здоровья».

ЛЕКЦИЯ № 1

Введение

План лекции:

1. Структура и содержание дисциплины.

2. История развития науки.

3. Цели и задачи дисциплины.

4. Методы изучения общественного здоровья.

5. Значение дисциплины в формирования компетенций у медицинских сестер.

За последние десятилетия ухудшилось состояние здоровья населения, повысился уровень смертности, снизилась рождаемость.

Чтобы улучшить сложившуюся ситуацию со здоровьем граждан страны, потребовалось изменение политики государства к здравоохранению.

В системе здравоохранения были проведены важные изменения:

1. возникли новые экономические механизмы хозяйствования;

2. расширены источники финансирования здравоохранения;

3. внедрено медицинское страхование;

4. проведена модернизация здравоохранения;

5. обновлены правовые взаимоотношения в системе здравоохранения;

6. разработана «Концепция развития здравоохранения до 2020 года».

В условиях реформирования в системе здравоохранения повышаются требования и к медицинским сестрам в части их готовности работать в условиях конкуренции между лечебно-профилактическими учреждениями.

Чтобы эффективно работать в системе здравоохранения, Вам необходимо понимать и знать структуру системы здравоохранения, и уровни управления здравоохранением, иметь представление об основах экономики, маркетинга и системе медицинского страхования, разбираться в системе организации медицинской помощи населению. Без знания и понимания этих вопросов невозможно освоить целый ряд компетенций и стать конкурентоспособным специалистом.

Для сохранения, укрепления и восстановления здоровья населения необходимо иметь представление о состоянии здоровья населения в регионе и по Российской Федерации, уметь вычислять показатели здоровья и анализировать их, знать факторы, влияющие на состояние здоровья и методы гигиенического воспитания и обучения для устранения или уменьшения влияния этих негативных факторов.

Дисциплина, «Общественное здоровье и здравоохранение» к изучению которой приступаем и призвана дать ВАМ знания и умения необходимые медицинскому работнику для работы в сфере общественного здоровья по всем перечисленным вопросам.

Курс дисциплины состоит из 9 лекций и 9 практических занятий.

Курс дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение» заканчивается экзаменом.

Общественное здоровье и здравоохранение как наука изучает закономерности общественного здоровья и здравоохранения.

История развития науки

Первым этапом в современном развитии общественного здоровья (тогда эта наука называлась «социальная гигиена») считается период от эпохи Возрождения до 1850 г. В этот период накапливались серьезные исследования по взаимозависимости состояния здоровья трудящегося населения, условий его жизни и труда.

Первым систематическим руководством по социальной гигиене был многотомный труд Франка, написанный в период с 1779 по 1819 гг.

Врачи 1848 и 1871 годов во Франции, пытались научно обосновать меры общественного здравоохранения, считая социальную медицину ключом к оздоровлению общества.

Рудольф Вирхов гигиенист из Германии в этот же период подчеркивал тесную связь между медициной и политикой.

Современник Вирхова Нойман ввел в немецкую литературу понятие «социальная медицина». В опубликованной в 1847 г. работе он убедительно доказал роль социальных факторов в развитии здравоохранения населения.

В конце XIX века определилось развитие основного направления общественного здоровья до наших дней. Это направление связывает развитие общественного здоровья с общим прогрессом научной гигиены или, с биолого-физической гигиеной.

В Англии в XIX веке также были крупные деятели общественного здравоохранения. Э. Чедвик видел главную причину плохого состояния здоровья народа в их нищете.

Развитию социальной гигиены в России более всего способствовали Ф.Ф. Эрисман, П.И. Куркин, З.Г. Френкель, Н.А. Семашко и З.П. Соловьев.

Из крупных российских социал-гигиенистов необходимо отметить Г.А. Баткиса, который разработал оригинальные статистические методики изучения санитарного состояния населения и ряд методов работы медицинских учреждений такие как новая система активного патронажа новорожденных, метод анамнестических демографических исследований и др.

Главной целью науки общественное здоровье и здравоохранения является создание рациональной общественной службы здравоохранения с высоким коэффициентом полезного действия.

Задачи науки:

1. изучение и оценка здоровья населения, динамики его развития;

2. изучение и оценка факторов, влияющих на здоровье;

3. разработка методов и способов укрепления здоровья, предупреждения заболеваний и инвалидности, а также их реабилитации;

4. оценка качества и эффективности здравоохранения;

5. решение проблем управления, финансирования и экономики здравоохранения;

6. правовое регулирование здравоохранения;

7. формирование социально-гигиенического менталитета и мышления медицинских работников.

Предметом изучения являются:

1. Здоровье населения.

2. Здравоохранение.

3. Факторы, влияющие на здоровье населения.

4. Медико-социально-значимая патология.

· Здоровье населения – медико-демографическая и социальная категория, отражающее физическое, психологическое, социальное благополучие людей, осуществляющих свою жизнедеятельность в рамках определения социальных общностей.

· Здравоохранение – это система социально-экономических и медицинских мероприятий, имеющих целью сохранить и повысить уровень здоровья каждого человека и населения в целом.

· Факторы риска – потенциально опасные для здоровья факторы поведенческого, биологического, генетического, экологического, социального характера, окружающей и производственной среды, повышающие вероятность развития заболеваний, их прогрессирование и неблагоприятный исход.

· Социально-значимые заболевания – заболевания, обусловленные преимущественно социально-экономическими условиями, приносящие ущерб обществу и требующие социальной защиты человека.

Разделы науки:

1. Санитарная статистика (общественное здоровье).

2. Экспертиза нетрудоспособности.

3. Организация медицинской помощи (здравоохранение).

4. Управление, планирование, финансирование, экономика здравоохранения.

Для планомерного развития экономики любой страны огромное значение имеет информация о численности, возрастно-половой структуре населения, определение его прогнозов на будущее.

Общественное здоровье выявляет закономерности развития народонаселения, исследует демографические процессы, прогнозирует перспективу, разрабатывает рекомендации по государственному регулированию численности населения.

Ведущее значение при изучении данной дисциплины имеет вопрос об эффективности влияния на здоровье населения всех мероприятий, которые проводит государство, и роли в этом здравоохранения, отдельных медицинских учреждений.

Методы изучения общественного здоровья

Для науки общественное здоровье и здравоохранение особое значение имеют исследования, связанные с усовершенствованием работы органов и учреждений здравоохранения, с научной организацией труда медицинского персонала и т.д.

Темами таких исследований могут быть:

· оценка состояния здоровья различных категорий граждан;

· анализ факторов влияющих на развитие того или иного заболевания;

· оценка характера и объема потребностей населения в медицинской помощи;

· исследование влияния различных факторов, определяющих эти потребности;

· оценка эффективности существующей системы здравоохранения;

· разработка путей и средств ее улучшения; составление прогнозов обеспечения населения медицинской помощью.

Для проведения таких исследований Общественное здоровье, как и другие научные дисциплины, имеет свои методы исследования.

1. Статистический метод позволяет устанавливать и объективно оценивать происходящие изменения в состоянии здоровья населения и определять эффективность деятельности органов и учреждений здравоохранения.

2. Метод экспертных оценок позволяет осуществлять прогнозы на основе предварительно сформулированных закономерностей, например, вполне возможно предвидеть будущую рождаемость, численность населения, смертность, смертность от онкологических заболеваний и т.п.

3. Исторический метод – это описательный метод. Строится на основе изучения и анализа процессов общественного здоровья и здравоохранения на различных этапах человеческой истории.

4. Метод экономических исследований дает возможность устанавливать влияние экономики на здравоохранение и, наоборот, здравоохранения на экономику общества. Исследуются и анализируются источники финансирования здравоохранения, вопросы наиболее эффективного использования этих средств.

Для изучения влияния социально-экономических факторов на здоровье людей используются методы, применяемые в экономических науках. Эти методы находят непосредственное применение при изучении и разработке таких вопросов здравоохранения, как учет, планирование, финансирование, управление здравоохранением, рациональное использование материальных ресурсов, научная организация труда в органах и учреждениях здравоохранения.

5. Экспериментальный метод – это метод поиска новых, наиболее рациональных форм и методов работы, создание моделей медицинской помощи, внедрение передового опыта, проверка проектов, гипотез, создание опытных баз, медицинских центров и т.д.

6. Метод наблюдения и опроса. Для пополнения и углубления, этих данных могут быть предприняты специальные исследования.

Например, для получения более глубоких данных о, заболеваемости лиц определенных профессий используют результаты, полученные при медицинских осмотрах этого контингента. Для выявления характера и степени влияния социально – гигиенических условий на заболеваемость, смертность и физическое развитие могут быть использованы методы опроса (интервью, анкетный метод) отдельных лиц, семей или групп людей по специальной программе.

Методом опроса (интервью) можно получить ценную информацию по самым различным вопросам: экономическим, социальным, демографическим и др.

7. Эпидемиологический метод. Важное место среди эпидемиологических методов исследования занимает эпидемиологический анализ. Эпидемиологический анализпредставляет собой совокупность методов изучения особенностей эпидемического процесса с целью выяснения причин, способствующих распространению данного явления на данной территории, и разработки практических рекомендаций по его оптимизации.

Эпидемиология неинфекционных заболеваний изучает причины и частоту возникновения неинфекционных заболеваний с целью разработки мер профилактики и снижения уровня распространенности этих болезней.

В документах ВОЗ неоднократно указывалось, что здоровье людей – качество социальное, в связи с чем, для оценки общественного здоровья ВОЗ рекомендует следующие показатели:

1. Отчисление валового национального продукта на здравоохранение.

2. Доступность первичной медико-социальной помощи.

3. Охват населения медицинской помощью.